Welcome To National Financial House

Motor Insurance Form

Personal Details		معلومات عن طالب التأمين
* First Name:	First Name is required.	الأسم الأول *
* Last Name:	Last Name is required.	اسم الأخير *
* Address:		العنوان *
House	House Number is required.	منزل
Road	Road is required.	طريق
Block	Block is required.	مجمع
Area	Area is required.	المنطقة
* Occupation	Occupation is required.	الوظيفة *
* Gender	Please select Gender.	الجنس *
* CPR	CPR Number is required.	الرقم الشخصي *
* Nationality	Please select Nationality.	الجنسية *
* Date of Brith	Please select Date Of Birth. Please select Day. Please select Month. Please select Year.	تاريخ الميلاد *
* Phone		الهاتف *
Resident	Residence Number is required.Invalid format.	السكن
Office	Office Number is required.Invalid format.	المكتب
Mobile	Mobile Number is required.Invalid format.	النقال
* Email Address	Email Address is required.Invalid format.	البريد الإلكتروني *
* Vehicle Description	Please select Vehicle Description.	معلومات عن المركبة *
Vehicle Make		نوع المركبة
Model		النوع
* Year of manufacture	Year Of Manufacture is required.Invalid format.	سنة الصنع *
* Use of vehicle	Please select Use Of Vehicle.	استعمال السياره *
* Type	Please select Vehicle Type.	التصنيف *
Driving Experience		خبرة السياقة
* Vehicle value (BHD)	Vehicle Value is required.Invalid format.	* السعر التقريبي (دينار بحريني)
* No claim certificate	Please select No Claim Certificate.	عدد سنوات شهادة عدم الحوادث *
Cylinder		سعة المحرك
Further required Benefits?		المزايا الإضافية
Replacement	Yes نعم No لا	خدمة السيارة البديله
Road assistances	Yes نعم No لا	خدمات الطريق
Own damage only		على المركبة فقط
GCC	Yes نعم No لا	الخليج
Bahrain & KSA	Yes نعم No لا	البحرين والسعودية
Personal accident cover		تغطية الإصابات الشخصية

Note: starred (*) fields are mandatory

Licensed by CBB as a Conventional Finance Company